WRR negeert inspirerende ideeën van Clayton Christensen

Het is mij door velen niet in dank afgenomen, mijn voorstel om de eigen betalingen voor de gezondheidszorg anders te organiseren, zoals ik in de vorige twee blogs uit de doeken heb gedaan. Blijkbaar heb ik onvoldoende duidelijk gemaakt dat mijn voorstel niet gelezen moet worden als vorm van kostenbeheersing (uitgaande het neoliberale profijtbeginsel) maar als een eerste stap op weg naar een verantwoordelijke rol als ‘medisch consument’. Want we zijn er de afgelopen jaren te gemakkelijk vanuit gegaan dat alles wat we willen op medisch gebied zonder problemen kan worden geleverd – en ook nog gratis.

Op één punt hadden sommige critici gelijk: ik had op z’n minst moeten aanstippen dat ook de gezondheidszorg als geheel anders georganiseerd moet worden. Daarover gaat deze nieuwe blog.

S. de Beter (28/11/2021)

Mensen die we nu diabetespatiënten noemen waren vroeger moeilijk te behandelen. De oorzaak en de gevolgen van hun ziekte waren nauwelijks bekend. De behandeling was intuïtief en zeer uiteenlopend, variërend van voedingsvoorschriften tot het toedienen van opium. Kortom, veel kwakzalverij en zeer wisselende resultaten. Dankzij wetenschappelijk onderzoek is inmiddels veel bekend over type I diabetes. Dat heeft ertoe geleid dat iedere patiënt nu zelf zijn suikerspiegel kan meten en eigenhandig de benodigde insuline toedienen.

Deze ontwikkeling op het terrein van diabetes is een treffend voorbeeld van de vooruitgang die de auteurs van The Innovator’s Prescription voor ogen hebben voor de rest van de gezondheidszorg. De hoofdauteur Clayton M. Christensen is een innovatiehoogleraar uit Harvard (voor mijn portret van deze uitzonderlijke wetenschapper, zie hier), die overigens zelf al jaren diabetespatiënt was. Zijn theorie over baanbrekende (‘disrupting’) innovaties had hij eerder toegepast op tal van bedrijfstakken en producten, variërend van onderwijs en management consultancy tot graafmachines en computers. Vooral in de laatste sector heeft dit soort innovatie voor een ware aardverschuiving gezorgd. Aanvankelijk was er in deze sector alleen sprake van mainframes: Ongelofelijk grote apparaten die alleen door speciaal opgeleide deskundigen konden worden bediend, en daarom louter geschikt voor grote organisaties en voor ingewikkelde berekeningen. Daarna kwamen de minicomputers die ook voor andere doeleinden en voor kleinere bedrijven in aanmerking kwamen. Vervolgens diende de personal computer zich aan, die door vrijwel iedereen kan worden gebruikt en voor de meest uiteenlopende activiteiten, gevolgd door de tablet en de smartphone

De ontwikkelingen in de computersector en in andere bedrijfstakken laten zien dat ‘disrupting’ innovatie dure deskundigen grotendeels overbodig maakt. Hun expertise wordt als het ware geïncorporeerd in nieuwe apparaten, die relatief gemakkelijk te bedienen zijn. Dit grote voordeel – de leek kan grotendeels ‘zelf de was doen’ – kan ook in de gezondheidszorg veel meer worden benut, zeggen de auteurs, waarvan er twee hun sporen in de medische wereld hebben verdiend. Niet alleen bij diabetes type I maar ook bij andere medische kwalen kan wetenschappelijke vooruitgang ervoor zorgen dat steeds meer medische handelingen door paramedici en patiënten zelf gedaan kunnen worden, met hulp van nieuwe apparaten en middelen. Maar dit grote voordeel kan alleen worden gerealiseerd als de gezondheidszorg anders wordt georganiseerd.

Om te beginnen moeten ziekenhuizen in drieën worden gesplitst omdat het gaat om totaal verschillende waardemodellen. De eerste heet ‘solution shop’, louter gericht op het diagnosticeren van de kwalen waar de patiënt mee kampt. Een team van experts wordt daarvoor ingeschakeld, in wisselende samenstelling afhankelijk van de kwaal; een Amerikaans voorbeeld van deze specialisatie is Cleveland Clinic. Omdat het gaat om maatwerk is de vergoeding op basis van geleverde input, zoals ook advocaten en consultants dat doen. Het tweede onderdeel houdt zich bezig met de behandeling van kwalen waar een redelijk uitgewerkte oplossing voor bestaat, bijvoorbeeld het vervangen van een versleten heup. De vergoeding is gerelateerd aan de output: voor een vaste prijs krijgt de patiënt een behandeling inclusief nazorg en garantie. De betreffende kliniek zal, net als iedere producent van redelijk gestandaardiseerde dienstverlening, voor eigen rekening geschikte apparatuur en werkmethoden gebruiken om de kosten lager en het eindproduct beter te maken. Netwerken voor chronische kwalen vormen het derde onderdeel. Door zich te abonneren op de relevante netwerkorganisaties kan de patiënt de benodigde ondersteuning krijgen, die niet alleen medisch van aard is. Om zijn chronische ziekte draaglijk te houden moet de patiënt meestal ook een bepaald gedrag aanleren, afgestemd op zijn specifieke situatie. De netwerkorganisatie maakt het tevens mogelijk dat patiënten elkaar kunnen ondersteunen, door uitwisseling van kennis en tips.

Door deze drie systemen te scheiden kunnen volgens de auteurs de overheadkosten drastisch omlaag. Bovendien komen er meer mogelijkheden om nieuwe bedrijven toe te laten. Het belangrijkste effect is dat de zorgaanbieders die inefficiënt en klantonvriendelijk zijn, plaats kunnen maken voor (nieuwe) bedrijven die wel in staat zijn de zorg beter, goedkoper en toegankelijker te maken.

Om dat laatste te realiseren moeten vooral de ziektekostenverzekeraars het voortouw nemen. Zij moeten bijv. de mogelijkheid hebben om zelf ziekenhuizen en andere zorgbedrijven te exploiteren, als de bestaande zorgaanbieders niet voldoende prijs-kwaliteitverhouding bieden. In de VS zijn dergelijke geïntegreerde verzekeraars, zoals Kaiser Permanente, aan een behoorlijke opmars bezig. Ook werkgevers kunnen een belangrijke rol spelen om een betere en meer toegankelijke gezondheidszorg te krijgen. Zij hebben immers belang bij werknemers die goed, snel en goedkoop geholpen worden als zij door ziekte of ongeval uit de running raken. Verder komen de auteurs met diverse voorstellen om mensen financieel te belonen die zelf allerlei inspanningen doen om gezonder te leven en daardoor minder beroep op dure medische voorzieningen hoeven te doen.

De farmaceutische sector zal eveneens een heel ander gezicht (moeten) krijgen, volgens Christensen c.s.. De rol van de grote farma-reuzen lijkt uitgespeeld, omdat hun ‘multi-billion-dollar blockbuster’ geneesmiddelen als Prozac plaats moeten maken voor een veel grotere variëteit aan medicijnen en diagnostische testen, die zijn toegesneden op specifieke groepen. De auteurs hechten veel waarde aan goede diagnostiek omdat daardoor heel veel overbodige of inadequate behandelingen achterwege kunnen blijven, en de zorg kan worden afgestemd op de individuele kenmerken van de patiënt.

Zij voorspellen dat een steeds groter deel van de gezondheidszorg zal bestaan uit netwerkorganisaties, vooral voor chronische ziekten die momenteel al twee derde van de medische uitgaven voor hun rekening nemen. Daarin spelen medische specialisten een ondergeschikte rol, en worden paramedici steeds belangrijker, om patiënten te ondersteunen in hun informatievoorziening en gedragsaanpassingen.

Door al deze ontwikkelingen worden nieuwe eisen gesteld aan de opleiding van medici en paramedici. Voor de gezondheidszorg van de toekomst hebben we minder specialisten en meer verpleegkundigen nodig. De opleidingen moeten een groter accent leggen op het leren werken in teams, het optimaal benutten van medische apparatuur, diagnostiek en hulpmiddelen, en op zorgverlening bij de mensen thuis of via internet.

Je zou toch mogen verwachten dat de WRR in zijn rapport over een houdbare zorg aandacht zou besteden aan de ideeën van Christensen c.s. Niets van dit alles. Het boek wordt niet eens genoemd in de ellenlange literatuurlijst. Heeft niemand van de talloze gesprekspartners de WRR-auteurs gewezen deze uitzonderlijke wetenschapper? Of kwamen de ideeën van Christensen c.s. niet in hun kraam te pas? Een gemiste kans!!

Hetzelfde geldt trouwens voor Triple Aim, een initiatief van het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement (IHI) dat zich – samen met grote spelers als Kaiser en Cleveland –  richt op drie doelen

  1. Improving patient experience
  2. Reducing the per capita costs of health care
  3. Improving the health of populations overall

Heel wat minder vaag dan de drie dimensies van houdbaarheid die de WRR onderscheidt: de financiële, de personele en de maatschappelijke.

Deze tekst is grotendeels eerder verschenen in: OenG, vakblad voor opleiders in het gezondheidsonderwijs, nummer 6 – oktober 2010, pp. 27-28

PS. Als ik het heb over mijn critici, dan doel ik niet alleen over de talloze maar vaak ongenuanceerde reacties op het discussieplatform JOOP, zie hier en hier,  maar ook op de kleine kring van vrienden en kennissen die mijn concept-versies van kritisch commentaar voorzien.

Share

2 Reacties.

  1.  Interessante ideeën over de toekomst van de gezondheidszorg. Het valt wel op dat er niets wordt gezegd over de behandeling van kwalen waar niet een redelijk uitgewerkte oplossing voor bestaat. Daarnaast is niet duidelijk hoe goed een ‘solution shop’ op den duur zal werken. Die moet immers zo zijn ingericht dat degenen die diagnostiseren achteraf te horen krijgen of hun diagnose tot een goede behandeling heeft bijgedragen. Dat stelt eisen aan de goede samenwerking tussen instellingen, en die is niet vanzelfsprekend. Toegegeven, de samenwerking is nu ook niet altijd optimaal.Niet onmiddellijk enthousiast ben ik over de suggestie om ziektekostenverzekeraars de mogelijkheid te geven om zelf ziekenhuizen en andere zorgbedrijven te exploiteren – als bestaande zorgaanbieders niet voldoende prijs-kwaliteitverhouding bieden. Hier ligt de perverse prikkel voor de hand: het is voor verzekeraars heel aantrekkelijk om te vinden dat de prijs-kwaliteitverhouding van anderen onder de maat is en dat ze het zelf beter kunnen. Dat zal de efficiency beslist helpen, maar het risico is groot dat iemand met kwalen de ziekte zal blijken te hebben waar de verzekeraar de behandeling voor in huis heeft. Ik zie weinig in gedwongen winkelnering, en die is in dit geval niet ver weg.

    • Ik zie evenmin weinig in gedwongen winkelnering. Juist daarom is het goed om de diagnose te scheiden van de behandeling/therapie. Want in de huidige situatie zitten deze twee activiteiten vaak ‘in 1 hand’, wat ertoe leidt dat de behandelend arts een zodanige diagnose stelt dat hij de behandeling zelf kan uitvoeren – en andere behandelingen uitsluit of over het hoofd ziet. Dit noemen we geen gedwongen winkelnering maar het komt daar wel op neer. Of zie ik dat verkeerd?
      De vorm van gedwongen winkelnering die jij verwacht als zorgverzekeraars zelf ziekenhuizen en andere zorgbedrijven gaan exploiteren, is van een heel andere orde en lijkt mij niet zo waarschijnlijk. Waarom zal een zorgverzekeraar bepaalde medische handelingen zelf uitvoeren als zelfstandige zorgbedrijven dat beter en/of goedkoper kunnen. Alleen in de situatie dat de zelfstandige zorgbedrijven ondermaats presteren, zal de zorgverzekeraar die medische behandelingen zelf uitvoeren – of daarmee dreigen in de onderhandelingen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

Wilt u mij een persoonlijk bericht sturen? Mail naar s.debeter@gmail.com

Wilt u zich op mijn blog abonneren (wat ik zeer waardeer), dan hoeft u alleen uw emailadres in te vullen en daaronder op 'Abonneren' te klikken.

Laatste berichten