Werkt het prijsmechanisme eigenlijk wel? (3)

In de vorige aflevering van dit essay heb ik vier categorieën producten onderscheiden, die verschillen in de mate waarin er een scheiding is tussen betalen en consumeren. Voor uw gemak zal ik die categorieën nog een keer noemen.

  1. Ik betaal zelf voor elk exemplaar van het product
  2. Ik betaal een vast bedrag per maand, jaar of ander tijdvak, en het maakt in principe niet uit hoeveel ik consumeer
  3. Iemand anders betaalt voor (een deel van) mijn consumpties
  4. Ik kan onbeperkt gebruik maken van bijv. wegen, pleinen en parken, en genieten van schone lucht, natuur, mooie vergezichten of van rokjesdag, en voor zover daar kosten aan verbonden zijn, wordt deze opgehoest door de overheid, dus door de belastingbetaler.

Voor de eerste categorie geldt de Wet van de Vraag, in de zin dat er minder wordt gekocht – en geconsumeerd – als de prijs stijgt. In de eerste aflevering heb ik echter betoogd dat in die categorie deze wetmatigheid niet bij alle producten van toepassing is. De uitzonderingen zijn Giffen-, Veblen- en ‘speculatiegoederen’.

Op het eerste gezicht lijkt de Wet van de Vraag ook niet te gelden voor de overige drie categorieën, zodat je zou kunnen denken dat het toepassingsgebied van wet wel heel erg klein is. Want als je niet wordt geconfronteerd met de financiële gevolgen van je consumptieve gedrag, waarom zou je dan jouw consumptie aanpassen aan de hoogte van de prijs?

Indirecte werking van het prijsmechanisme

Bij de tweede categorie is al duidelijk dat het zo simpel niet is. De consument betaalt wel degelijk, maar dan voor een abonnement, bijvoorbeeld voor telefoon of internet, en als de abonnementsprijs gaat dalen, zullen er meer abonnementen worden afgesloten. De Wet van de Vraag geldt dan niet voor het aantal belminuten, maar alleen voor het aantal abonnementen.

Hoe zit het met de overige twee categorieën waarin er een totale scheiding is tussen betalen en consumeren? Ook dan kunnen we niet bij voorbaat concluderen dat de Wet van de Vraag in het geheel niet toepassing is. Iets kopen en consumeren terwijl een ander betaalt, doet denken aan klaploperij, aan leven op de zak van een ander, en daar voelen veel mensen zich ongemakkelijk onder. Dat kan ertoe leiden dat zij toch minder gaan consumeren als het betreffende product duurder wordt, omdat ze niet willen dat de rekening voor de betalende partij hoger wordt. Denk aan jongeren die niet willen dat hun ouders het duurste van het duurste voor hen kopen, vooral als ze zien dat hun ouders het niet zo breed hebben.

In hoeverre dit effect optreedt, wordt grotendeels cultureel en sociaal bepaald, en dus kunnen psychologen en sociologen daar meer over zeggen dan economen. In ieder geval wordt dit effect een stuk minder als de betalende partij anoniem is, zoals in de vierde categorie het geval is. En als de uitgaven via de overheid worden gefinancierd, zal het effect ongetwijfeld kleiner worden naarmate burgers minder vertrouwen hebben in de overheid.

Waar economen wèl iets over kunnen zeggen, zo is de heersende opvatting, is het effect van financiële prikkels op het gedrag van de consument. Een van die prikkels is de invoering van een eigen risico, Als je de eerste medische uitgaven zelf moet betalen, dan zul je niet voor elke klacht dure medicijnen laten voorschrijven of je naar het ziekenhuis laten verwijzen, zo is de gedachte. Hetzelfde geldt bij andere verzekeringen: als de eerste melding van schade of diefstal voor eigen rekening komt, zul je minder snel gebruik maken van die verzekering.

Maar zet dat eigen risico eigenlijk wel zoden aan de dijk, in de zin dat het overconsumptie beteugelt en mensen prijsbewust maakt? Nemen we de gezondheidszorg als voorbeeld. In de aanloop van de landelijke verkiezingen in 2017 hebben vier partijen bepleit dat het eigen risico moet verdwijnen: PVV, 50Plus, SP en GroenLinks. Natuurlijk weet het CPB weer heel precies hoeveel deze maatregel gaat kosten: 3,7 miljard euro vanwege de overheveling van private naar collectieve bekostiging, plus 600 miljoen vanwege de stijgende medische consumptie die de afschaffing van het eigen risico veroorzaakt. Gezondheidseconoom Marcel Canoy noemt afschaffing een extreem dure oplossing voor een vervelend maar tamelijk overzichtelijk probleem”. Maar zo overzichtelijk en eenvoudig is het helemaal niet.

Indirecte gevolgen van eigen risico onvoorspelbaar

Je hebt geen CPB nodig om te beseffen dat het eigen risico in eerste instantie een remmende werking heeft op de medische consumptie. Veel lastiger is het om in kaart te brengen hoe groot die remkracht nu eigenlijk is, en wat de indirecte gevolgen zijn.

Daarbij moet worden bedacht dat het eigen risico niet geldt voor de huisarts, en pas een rol gaat spelen bij de aanschaf van medicijnen of bij het bezoek aan een specialist die door de huisarts worden geadviseerd. Zal iemand dit advies in de wind slaan omdat hij zijn eigen risico niet wilt ‘opofferen’ – en zo een zorgmijder worden? Om te beginnen heeft hij meestal geen informatie over de prijs die aan de betreffende medicijnen of ziekenhuisconsulten verbonden zijn, dus hij weet niet wat hij ‘uitspaart’ als hij zijn eigen risico ‘ontziet’. Bovendien is gezondheid een sociaal gebeuren: iemand kan wel om financiële redenen van plan zijn om de dokter te mijden, maar zijn familie of vriendenkring kan daar heel anders over denken, en hem op andere gedachten brengen.

Een muntje kan twee kanten op vallen

Mocht de patiënt erin slagen deze sociale druk te weerstaan, dan kunnen er twee dingen gebeuren. Aanhangers van de theorie dat de tijd een goede heelmeester is, gaan er vanuit dat de kwaal na verloop van tijd vanzelf verdwijnt. Maar het kan ook zijn dat die kleine kwaal uitgroeit tot een veel grotere, zodat een dure ingreep nodig is die bij vroegtijdige signalering voorkomen had kunnen worden.

In hoeverre het laatste effect – de gezondheidszorg wordt juist duurder door zorgmijding als gevolg van een eigen risico – groter is dan het eerste, lijkt mij een zaak voor medici en gedragskundigen, zoals psychologen en sociologen. Zoiets moet je zeker niet overlaten aan economen die domweg enkele coëfficiënten in hun model aanpassen.

Er is nog extra reden om zeer sceptisch te zijn over financiële inschattingen van het effect van een eigen risico – of van het verdwijnen daarvan: zodra de uitgaven hoger worden dan het eigen risico is deze rem weer helemaal weg. Dat leidt ertoe dat een verhoging van het eigen risico wel kan leiden tot verminderde consumptie bij relatief gezonde mensen, maar zeker niet bij mensen die veel zorg nodig hebben.

Sterker nog, een hoog eigen risico kan ertoe leiden dat mensen zorg nodig hebben, nòg meer zorg gaan consumeren. Vanuit de de gedachte: “dan zal ik ook krijgen waar ik zo bloedig voor heb betaald”. Dat deze gedachte vooral bij de lagere inkomens post vat, is begrijpelijk. Het huidige eigen risico is voor arm en rijk hetzelfde bedrag, en werkt dus denivellerend. Daar komt nog bij dat mensen met voldoende financiële reserves het zich kunnen permitteren vrijwillig een nog hoger eigen risico te nemen, en in ruil daarvoor een lagere premie hoeven te betalen. Hetzelfde geldt voor jongeren die weinig medische zorg nodig (denken te) hebben, en bij hun bemiddelde ouders kunnen aankloppen in het geval ze onverhoopt toch met hoge medische uitgaven worden geconfronteerd.

Wanneer gaan economen eindelijk eens inzien dat het effect van financiële prikkels – zoals een hoog eigen risico – sterk wordt bepaald door de mate waarin deze prikkel door de betrokkenen als rechtvaardig of onrechtvaardig worden gezien.

Eigen bijdrage werkt heel anders

Het eigen risico moet niet worden verward met de eigen bijdrage, waarbij de zorgvrager een klein gedeelte betaalt van de kosten die zijn medische consumptie met zich meebrengt. Hoe hoog die eigen bijdrage moet of kan zijn, lijkt mij een zaak voor medici en ethici, en natuurlijk voor ervaringsdeskundigen met gezond verstand. In ieder geval kunnen economen hier heel weinig over zeggen want het gaat om principiële keuzes en medische afwegingen. Zo ligt het voor de hand dat de eigen bijdragen bij preventieve geneeskunde en bij langdurige zorg heel wat lager is dan bij medische ingrepen die medici weliswaar niet mogen weigeren – en vanwege de pecunia zelfs graag willen doen – maar die een hoog gebed-zonder-end gehalte hebben. Algemener gezegd: sommige medische handelingen wil je ontmoedigen, terwijl andere onvermijdelijk zijn of zelfs op langere termijn ‘rendabel, doordat ze nog duurdere ingrepen voorkomen. Als de hoogte van de eigen bijdrage deze differentiatie bevestigt of zelfs stimuleert, waarom zouden we daar als gemeenschap geen gebruik van maken? Bedenk dat het eigen risico helemaal geen rekening houdt met deze differentiatie, en dus een heel bot instrument is om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen.

Principes en prikkels

Mijn pleidooi voor een eigen bijdrage heeft tevens een principiële kant: een ieder is verantwoordelijk voor de keuzes die hij maakt, en deze verantwoordelijkheid wordt ontmoedigd door voorzieningen gratis te maken. Dat geldt overigens niet alleen voor de gezondheidszorg. Denk aan de OV-jaarkaart voor studenten: zodra deze is betaald – studenten krijgen ‘m noodgedwongen ‘gratis’ – is er geen enkele rem op het aantal OV-kilometers; en wordt het probleem van de overvolle treinen en bussen nog erger. Ik merkte het ook bij de vrijwilligersorganisatie waar ik actief was: omdat de voorzieningen helemaal gratis zijn, worden ze door veel cliënten, vooral als ze uit het buitenland afkomstig zijn, niet echt serieus genomen.

De eigen bijdrage is méér dan een principe. Als je ergens aan meebetaalt, zelfs al gaat het om een symbolisch klein bedrag, dan kan en mag je ook je wensen naar voren brengen. En dat geeft de aanbieder, in dit geval van zorg, een prikkel – wat economen een incentive noemen – om zijn product te verbeteren, zeker als de zorgvrager ook bij een andere zorgaanbieder terecht kan.

De gemiddelde Nederlander beschikt toch niet over voldoende medische kennis om onderscheid te maken tussen goede en minder goede zorg, zult u wellicht tegenwerpen. Hoewel mensen via Internet heel wat te weten kunnen komen over hun kwaal en mogelijke remedies, is die medische kennis helemaal niet nodig voor een adequate beoordeling. Bij dienstverlening – en afgezien van medicijnen en medische hulpmiddelen gaat het in de zorg om dienstverlening – is het product vrijwel identiek met het gedrag van de producent. Concreter uitgedrukt: als de arts zijn best doet om u vriendelijk te bejegenen en uw klachten serieus te nemen, zal u zijn diensten hoger waarderen, en zijn adviezen eerder opvolgen. Ook in dit opzicht is de eigen bijdrage superieur aan het eigen risico, dat immers op geen enkele manier zorgt voor een verbetering van de incentive-structuur: de wijze waarop mensen worden gemotiveerd om bepaalde resultaten te behalen.

Een maximum stellen

Het betalen van een eigen bijdrage kan behoorlijk oplopen als je niet over een goede gezondheid beschikt. In de discussie gaat het steeds over het eigen risico van 385 euro in de cure, maar de eigen bijdragen in de care, vooral de langdurige zorg, kunnen wel uitkomen op duizenden euro per jaar als je net in de verkeerde inkomensgroep zit, of als je net de verkeerde ziekte hebt.

Daarom is het rechtvaardig dat er een maximum wordt gesteld, dus dat de eigen bijdrage wordt gelimiteerd. Hoe hoog dat maximum moet zijn, is op voorhand moeilijk te zeggen en zal voor de cure waarschijnlijk veel lager liggen dan voor de care. In ieder geval gaat het hier vooral om principiële en politieke keuzes, en is het geen rekenoefening die je aan het CPB kunt uitbesteden. Zo moet er een keuze worden gemaakt tussen centen en procenten. In het eerste geval stel je het maximum op een bepaald bedrag, in het tweede geval op een percentage van het inkomen of vermogen. Bij de keuze voor procenten ga je nivelleren, terwijl bij een maximumbedrag de rijkere mensen in het voordeel zijn.

Eigen risico uitruilen voor een eigen bijdrage

Het is een opmerkelijk bericht dat 5 september op de website van GroenLinks verschijnt. Niet omdat Jesse Klaver daarin pleit voor een afschaffing van het eigen risico in de gezondheidszorg, want dat hebben enkele andere politieke partijen ook gedaan – al lijken mij dat niet de partijen waar Klaver het liefst mee wil samenwerken. Wel opmerkelijk is dat in dit persbericht klakkeloos het bedrag van 3,7 miljard euro wordt overgenomen dat volgens het CPB het afschaffen van het eigen risico gaat kosten. Dat bedrag is blijkbaar voor Jesse Klaver geen probleem, want hij “wil dat betalen door een zwaardere belasting op vermogen, bedrijfswinsten en de aanpak van belastingontwijking door te voeren.”

Dit lijkt mij een politieke blunder van de bovenste plank en van het ergste soort. Iedereen die een beetje nadenkt moet toch beseffen dat dit cijfer een slag in de lucht is en berust op discutabele keuzes, zoals ik hier heb betoogd. Bovendien zijn de machtsverhoudingen niet zodanig dat er in Nederland op korte termijn een meerderheid te smeden is om effectief “een zwaardere belasting op vermogen, bedrijfswinsten en de aanpak van belastingontwijking door te voeren”. Maar veel ernstiger is dat GroenLinks zich totaal niet uitspreekt over de eigen bijdrage in de gezondheidszorg, terwijl juist deze vorm van ‘co-financiering’ tal van mogelijkheden schept om principiële keuzes te maken en de strijd tegen het ‘economisme’ te voeren.

Ik hoop vurig dat het verkiezingsprogramma van GroenLinks niet ‘in beton is gegoten’ en nog kan worden aangepast.

S. de Beter

Een groot gedeelte van dit blogbericht is ook geplaatst op Follow-the-Money https://www.ftm.nl/artikelen/vervang-het-eigen-risico-door-een-eigen-bijdrage

Zie ook de discussie over eigen risico versus eigen bijdrage op https://www.ftm.nl/panel/zorgpanel

WORDT VERVOLGD

Share

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *


Deze vraag is bedoeld om spambots tegen te gaan. Spambots zijn stukjes software die op sites automatisch formulieren invullen om zo de website te kunnen bestoken met ongewenste berichten. Spambots kunnen niet interpreteren wat het antwoord moet zijn.

Wilt u mij een persoonlijk bericht sturen? Mail naar s.debeter@gmail.com

Abonneer je op dit blog d.m.v. e-mail

Voer je e-mailadres in om je in te schrijven op dit blog en e-mailmeldingen te ontvangen van nieuwe blogposts.

Laatste berichten